Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja odpadowa

 

1. PESEL * / NIP **

2. Nr dokumentu

DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 733).

Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz w części zamieszkałych i niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Miasta Wejherowa.

Termin składania: Pierwsza deklaracja: 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca na danej nieruchomości lub wytworzenia odpadów komunalnych; w przypadku zmiany danych: do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty.

Organ: Prezydent Miasta Wejherowa
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Adres
Urząd Miejski w Wejherowie
ul. 12 Marca 195
84 – 200 Wejherowo
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji

Powstanie obowiązku od
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
5. Rodzaj podmiotu

Inny:
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Rodzaj podatnika

7. Nazwisko * / Nazwa pełna **

8. Pierwsze imię, drugie imię * / Nazwa skrócona **
Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

10. Imię ojca

11. Imię matki
D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI

12. Kraj

13. Województwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Nr domu

18. Nr lokalu

19. Miejscowość

20. Kod pocztowy

21. Poczta


Deklaruję gotowość otrzymywania informacji dotyczących systemu gospodarki odpadami drogą elektroniczną na:

22. Nr telefonu

23. Adres e-mail
D.3. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY ** – jeżeli jest inny, niż podany w pkt D.2.

24. Kraj

25. Województwo

26. Powiat

27. Gmina

28. Ulica

29. Nr domu

30. Nr lokalu

31. Miejscowość

32. Kod pocztowy

33. Poczta
E. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
(dane dotyczące pozostałych lokali, na których powstają odpady komunalne, deklaruje się na załącznikach do deklaracji)
E.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI

34. Miejscowość
Wejherowo

35. Ulica

36. Nr domu

37. Nr lokalu
Pola 38, 39 wypełnia się w przypadku, gdy nieruchomości nie został nadany adres nieruchomości.

38. Nr obrębu

39. Nr działki
E.2. DANE DOTYCZĄCE PUNKTU ZBIERANIA ODPADÓW

40. Adres lub opis lokalizacji punktu zbierania odpadów
E.3. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI
NIERUCHOMOŚĆ WYKAZANA W PKT E.1. JEST NIERUCHOMOŚCIĄ, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ, KTÓRY ZAZNACZY KRATKĘ TAK W POZ. 41 ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA ZAŁĄCZNIKA DO-1C)
41.
42.
PRZYDOMOWY KOMPOSTOWNIK (DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, W KTÓREJ OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI USTALONA JEST ZGODNIE Z PKT F.1 I F.2)
OŚWIADCZAM, ŻE NA NIERUCHOMOŚCI ODPADY "BIO" BĘDĄ ZBIERANE DO WŁASNEGO PRZYDOMOWEGO KOMPOSTOWNIKA
43.
44.
F. DANE DO USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
OBLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1. OD POWIERZCHNI LOKALU MIESZKALNEGO
  POWIERZCHNIA STAWKA OPŁATY KWOTA MIESIĘCZNEJ OPŁATY
POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Z PKT E.1 ORAZ LOKALI WSKAZANYCH W ZAŁĄCZNIKU DO-1A

45. W części do 100 m2

46.

57.

48. W części powyżej 100 m2

49.

50.
F.2. OD LICZBY MIESZKAŃCÓW
  LICZBA MIESZKAŃCÓW STAWKA OPŁATY KWOTA MIESIĘCZNEJ OPŁATY
LICZBA MIESZKAŃCÓW LOKALU Z PKT E.1 ORAZ LOKALI WSKAZANYCH W ZAŁĄCZNIKU DO-1B

51.

52.

53.
F.3.
WYSOKOŚĆ OPŁATY DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

54. KWOTA Z POZ. 117 ZAŁĄCZNIKA DO-1C
F.4.
RAZEM WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

55. SUMA KWOT Z POZ. 47, 50, 53, 54 
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)

56. Liczba zał. DO-1A:

57. Liczba zał. DO-1B:

58. Liczba zał. DO-1C:

59. Liczba innych zał:
H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

60. Imię

61. Nazwisko

62. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

63. Podpis (pieczęć) składającego deklarację
I. ADNOTACJE ORGANU
64. Uwagi organu
 

65. Data (dzień - miesiąc - rok)

66. Podpis weryfikującego formularz


Pouczenie

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 132 z późn. zm.)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informuje się, że administratorem danych jest Prezydent Miasta Wejherowa. Informacje o ochronie danych na podstawie RODO, w tym o wszystkich przysługujących Panu/Pani prawach oraz sposobie ich realizacji znajdują się w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Miasta Wejherowa (http://bip.wejherowo.pl)

Objaśnienia:

  1. Przez „właściciela nieruchomości” należy rozumieć także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową.
  2. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
  3. Dopuszcza się złożenie odrębnych deklaracji dla poszczególnych budynków lub ich części w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym lub budynkami wielolokalowymi, jeżeli poszczególne budynki lub ich części posiadają podporządkowane im oddzielne miejsca gromadzenia odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1ca ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach).
  4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających w danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
  5. Powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego to powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego w rozumieniu ustawy z 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
  6. Właściciele nieruchomości, dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, obowiązani są do zadeklarowania liczby pojemników o pojemności dostosowanej do faktycznej ilości wytwarzanych odpadów komunalnych, jednak nie mniejszej niż określonych w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miasta Wejherowa oraz zgodnie z harmonogramem odbioru odpadów dla danej nieruchomości.